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非特异性溃疡性直肠炎的诊断和治疗[中国肛肠健康网]

非特异性溃疡性直肠炎的诊断和治疗[中国肛肠健康网]

 更新时间:2008-03-02 11:54:48  点击数:7110
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  非特异性溃疡性直肠炎的诊断和治疗

非特异性溃疡性直肠炎是指描写直肠黏膜炎症的病名,主要表现有直肠出血、里急后重、便急、便秘和腹泻、血便和黏液便, 少数可有肛门痛,其中以直肠出血最为常见。 过去较多强调本病同溃疡性结肠炎的相关性,认为本病不仅累及到直肠黏膜,部分炎症可同时累及乙状结肠及末端结肠黏膜,是溃疡性结肠炎的一个变种,但是,非特异性溃疡性直肠炎是指病变局限在结肠远端12 cm, 常常是自限性的,往往不伴有其他系统的临床症状,大部分患者(约80%)对局部作用剂, 如奥沙拉秦钠或鱼腥草灌肠有良好的治疗反应,未发现有直肠或结肠癌的危险性增加,少部分(大约15%~30%)的患者,有反复发作和复发的病程特点,但无明显的病变蔓延,预后较好。另有10%的患者可能发展为广泛性溃疡性结肠炎,通常在最初诊断的2年中发生。非特异性溃疡性直肠炎发病年龄较溃疡性结肠炎通常平均晚约10年,发病的高峰年龄为40~50岁左右,少数可以在儿童期发病,男性发病率稍高于女性,相同家庭成员中发病率略有增高。     

一、 病因和病理
   
通常认为其病因是溃疡性结肠炎在末端结肠的一种局部表现形式,但症状较溃疡性结肠炎本身相对较轻。在病因上应和许多感染性直肠炎及特殊病因的直肠炎进行区别。
   
非特异性溃疡性直肠炎急性活动期行黏膜活检,组织学上可以见到弥漫性炎症、黏膜水肿、表面糜烂等。固有膜层内有急性炎症细胞,以及表面覆有脓性分泌物,但隐窝结构正常存在。大多数病例,症状发作6~9d内炎症消退,而后出现增生性改变。溃疡性结肠炎的组织学特点是隐窝结构改变及脓肿形成,这种组织学变化的特点有时可以和非特异性溃结性直肠炎相重叠,但后者组织学改变相对较轻,炎症仅局限于黏膜和表浅的黏膜下,且具有典型的自限性特点。本病有时需与急性感染性结肠炎, 如弯曲菌、志贺菌以及沙门菌等感染进行组织学鉴别。这些感染同样可引起肠黏膜炎症、充血、水肿、上皮表层脱落,以及轻度炎性浸润和隐窝局灶性改变。还需与抗生素相关性肠炎、放射性直肠炎和转向性直肠炎的组织学改变以及与非类固醇抗炎药物栓剂以及麦角胺栓剂引起的肛周病变、直肠溃疡及狭窄相鉴别。
   
直肠炎急性期间,及时进行黏膜活检具有特殊的意义,能够有助于区别来自其他形式的炎症性肠病,但组织学所见往往缺乏某些特异性改变,应注意结合临床情况,才能做出正确的结论。二、临床表现
   
本病症状较轻,有时仅表现为某些肠道功能紊乱,如左下腹痛、便秘、大便次数增多或大便不成形,但几乎所有的患者都有间歇性直肠出血,这是非特异性溃疡性直肠炎的典型表现,少数患者可反复直肠出血,容易误诊为痔疮出血。大多数患者症状很轻,极少有体重下降、贫血、低蛋白血症、肛周病变等肠外表现,严重并发症罕见。由于病变间歇发作、反复迁延,个别报道可发生直肠癌,但一般认为癌变危险性不会高于正常普通人群。三、诊断
   
根据病史及内镜检查可以诊断。
   
直肠炎,即齿状线近端15 cm直肠黏膜炎症,超过以上明确界限范围,可以见到肠黏膜是正常的。
   
直肠乙状结肠炎,一般是指齿状线近端25~30 cm炎症,但有时可累及全结肠。
   
本病的内镜特点:可见到黏膜弥漫性的均一性发红、变脆、接触性出血、广泛充血、水肿、黏膜散在性出血点、溃疡,以及局部血管结构丧失等。黏膜因水肿,有沙样苔样变,同时覆有一种黏液脓性分泌物。内镜所见肠黏膜病变可进行以下分级:0级,肠镜轻度接触黏膜后无自发性出血或肠镜前方黏膜无自发性出血;1级,肠镜前方黏膜无自发性出血,但肠镜轻度接触黏膜有出血;2级,肠镜前方可见黏膜自发性出血及肠镜轻度接触黏膜有出血。X线钡剂灌肠双重对比造影检查末端结肠和肠黏膜异常,但对病变范围的测定不如内镜检查敏感。
   
本病具有病变自行消退与恶化、复发和再生的特点。如果直肠再次出血,或持续反复出血,临床上要考虑疾病复发。病变严重性可参考内镜分级以及临床3个症状(病变活动、大便次数、大便黏度)来判断。

    四、鉴别诊断
   
本病应与感染性直肠炎、克罗恩病对直肠、末端结肠的侵蚀以及包括创伤、血管炎、淀粉样变性、Behcet综合征、缺血性直肠炎、放射性直肠炎、孤立性直肠溃疡综合征等多种原因所致的直肠炎相鉴别。

    五、治疗
   
(一) 活动期治疗 
    1.
氨基水杨酸类药物  详见本章第七节,肛门栓剂治疗直肠炎部分。我们应用国产奥沙拉秦钠胶囊(商品名畅美,0.25g/粒)治疗16例患者, 每晚2 g,  保留灌肠, 治疗3周后有14例患者完全缓解。也可口服Pentasa(颇得斯安)1.5g,相当于柳氮磺胺吡啶3g。口服吸收的柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸在3~4周后才见效,较糖皮质激素灌肠及Pentasa肛栓为慢。以上给药方法不见效者可试服泼尼松,30~40 mg/d,如仍无效则可加用或改用硫唑嘌呤
    2.
糖皮质激素 详见本章第七节糖皮质激素部分。
    3.
中医中药  同本章第七节轻、中度远端结肠炎得中医中药治疗部分。
    4.
其他用药选择 详见本章第七节其他用药选择部分。

    (二) 维持治疗 
   
初次治疗缓解后未维持治疗者, 30%向近端发展, 但尚无证据说明维持治疗可以防止这一过程。鉴于溃疡性直肠炎经治疗多可迅速缓解, 数月甚至数年不复发,停药长期观察是合理的。具体方法详见本章第七节维持治疗部分。

    (三) 手术治疗
   
对非特异性溃疡性直肠炎患者,除非是病变蔓延扩大到近端结肠,极少提示手术治疗。如直肠有持续出血,对各种药物治疗无反应,或怀疑有癌变时,是手术治疗的适应证。


参考文献
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2.
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3.
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4.
江学良,权启镇,孙自勤,. 鱼腥草治疗初发型溃疡性结肠炎的临床研究. 世界华人消化杂志,2003,11:1207~1210
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江学良,权启镇,孙自勤,. 奥沙拉秦钠治疗慢性反复发作型溃疡性结肠炎随机对照研究. 世界华人消化杂志,2003,11:1211~1213
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