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基础解剖-盆壁及盆筋膜[中国肛肠健康网]

基础解剖-盆壁及盆筋膜[中国肛肠健康网]

 更新时间:2007-11-05 18:28:58  点击数:4083
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盆壁及盆筋膜

(一)盆壁的骨骼

由两侧的髋骨及后方的骶、尾骨,借关节、韧带和软骨连结构成骨盆。骨盆具有保护盆内脏器,连结躯干和下肢,支持并传递重力等作用。

骨盆可分为前上方的大骨盆greater pelvis和后下方的小骨盆lesser pelvis,两者的分界称界线。界线terminal line是由骶骨岬、骶翼前缘、弓状线、耻骨梳、耻骨嵴及耻骨联合上缘共同连成的环状线。大骨盆又称假骨盆,属于腹腔的一部分。小骨盆又称直骨盆,有上口与下口,上口即界限;其下口由耻骨联合下缘、耻骨弓状韧带、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带和尾骨尖共同围成。两侧的耻骨下支与坐骨支构成耻骨弓,其间的夹角称耻骨下角。小骨盆的上口与下口之间为骨盆腔。骨盆具有明显的性虽差异,女性的骨盆腔还是胎儿正常娩出的通道。

骨盆的前壁为耻骨及耻骨联合;后壁由骶、尾骨及骶尾关节连结而成;侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带。后两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。骨盆的前外侧有闭孔,其周缘附着一层结缔组织膜,仅其前上方留有一管状裂隙,称闭膜管(图1)。

(二)盆壁的肌肉

覆盖于盆壁的肌肉有闭孔内肌和梨状肌(图1)。闭孔内肌位于盆侧壁的前份,该肌及其筋膜的上缘参与形成闭膜管。梨状肌位于盆侧壁的后份,该肌与坐骨大孔之间分别有梨状肌上孔梨状肌下孔(盆壁肌的起止、作用及神经支配见下肢臀部)。

图1 盆壁与盆底肌(右侧)

(三)盆膈

盆膈pelvic diaphragm又称盆底,由肛提肌、尾骨肌及覆盖于两肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜所构成。盆膈封闭骨盆下口的大部分,仅在其前方两侧肛提肌的前内缘之间留有一狭窄裂隙,称盆膈裂孔。其下方由尿生殖膈封闭,男性有尿道通过,女性有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过。

盆膈封闭骨盆下口,具有支持和固定盆内脏器的作用,并与排便、分娩等有关。

1、肛提肌levator ani 扁而薄,左、右联合成漏斗状,按其纤维起止及排列不同,又可分为四部分,由前内向后外,依次叙述如下。

(1)耻骨阴道肌(男性为前列腺提肌):居内侧部,起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份,肌纤维沿尿道及阴道两侧排列,并与尿道壁和阴道壁的肌层交织,然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道,其作用是协助缩小阴道。在男性,此肌纤维经前列腺尖的两侧,向后止于会阴中心腱,其作用是悬吊固定前列腺,故又称前列腺提肌。

(2)耻骨直肠肌:居中间部,起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份,肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处,两侧束构成“U”形袢,是肛直肠环的主要组成部分。施行肛瘘手术时,切勿伤及此肌束,以免引起大便失禁。

(3)耻尾肌:居外侧部,起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份,止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。

(4)髂尾肌:居后外侧部,起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面,止于尾骨侧缘及肛尾韧带(图2)。

图2 盆底肌

2、尾骨肌coccygeus 位于肛提肌的后方,紧贴骶棘韧带的上面,起自坐骨棘盆面,止于尾骨及骶骨下部的侧缘(表1)。

表1 盆底肌

名称 起点 止点 作用 神经支配
肛提肌 耻骨阴道肌(前列腺提肌) 耻骨盆面、肛提肌腱弓前份 女性尿道、阴道及会阴中心腱(前列腺) 组成盆膈增强盆底
耻骨直肠肌 耻骨盆面、肛提肌腱弓前份 肛管侧壁、后壁及会阴中心腱 承托脏器 肛神经及会阴神经
耻尾肌 耻骨盆面、肛提肌腱弓中份 骶、尾骨侧缘及肛尾韧带 协助排便 (S2~4
髂尾肌 肛提肌腱弓后份、坐骨棘盆面 尾骨侧缘及肛尾韧带 缩小阴道
尾骨肌 坐骨棘盆面 尾骨及骶骨下部的侧缘 组成盆膈承托脏器 骶神经前支(S4、5

肛提肌和尾骨肌共同构成盆底,对腹、盆腔脏器具有承托和支持的功能,并参与直肠和阴道的括约作用。在排尿、排便及分娩时,还能协助增加腹内压。

(四)盆筋膜

图3 盆筋膜(男、女盆腔冠状切面)

盆筋膜pelvic fascia为腹内筋膜的直接延续(图3)。按其部位不同可分为:

1、盆壁筋膜 覆盖于盆壁内面。位于骶骨前方的部分,称骶前筋膜。骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛,直肠切除时,勿剥离撕破此筋膜,以免伤及静脉丛,引起难以控制的出血。位于梨状肌与闭孔内肌表面的部分,分别称梨状肌筋膜和闭孔筋膜。盆壁筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚,形成盆筋膜腱弓tendinous arch of pelvic fascia(或肛提肌腱弓),为肛提肌起端及盆膈上筋膜的附着处(图2)。

2、盆膈上筋膜 覆盖于肛提肌与尾骨肌上面的部分,称盆膈上筋膜superior fascia of pelvic diaphragm,为盆壁筋膜的向下延续,盆膈上筋膜并向盆内脏器周围移行为盆脏尾骨肌下面,为臀筋膜向会阴的直接延续。

3、盆脏筋膜 包绕盆内脏器表面,是盆膈上筋膜向脏器的延续。在脏器周围分别形成筋膜鞘、筋膜隔及韧带等,具有支持和固定脏器的作用。如包绕前列腺形成前列腺鞘(囊),包绕直肠下血管及其周围组织形成直肠侧韧带,以及参与固定子宫位置的子宫主韧带和骶子宫韧带等。韧带内有通向脏器的血管、淋巴管和神经,有的还含少许平滑肌纤维。来自盆脏筋膜的腹膜会阴筋膜peritoneoperineal fascia,又称Denonvillier筋膜,是一个呈冠状位的结缔组织隔,在男性称直肠膀胱隔rectovesical septum,为盆脏筋膜延伸至直肠与膀胱、前列腺、精囊之间的部分。此隔上起直肠膀胱陷凹底的腹膜外面,向下经盆膈连于会阴中心腱,两侧附着于盆侧壁。在女性称直肠阴道隔rectovaginal septum,位于直肠与阴道之间。此外,盆脏筋膜还伸入阴道与膀胱、尿道之间,分别形成膀胱阴道隔及尿道阴道隔(图4)。

图4 女盆部矢状切面

(五)盆筋膜间隙

盆壁、脏筋膜之间形成许多筋膜间隙,较为重要的有:

1、耻骨后隙retropubic space 位于耻骨盆面与膀胱之间,又称膀胱前隙(图4)。其上界为腹膜返折部,下界为尿生殖膈,两侧为盆脏筋膜形成的耻骨前列腺韧带(女性为耻骨膀胱韧带),内含疏松结缔组织及静脉丛等。耻骨骨折合并膀胱或尿道损伤时,常引起耻骨后隙出血、尿外渗或感染等。可做耻骨上切口,在腹膜外进行处理。经此隙亦可完成腹膜外剖腹产术。

2、骨盆直肠隙pelvirectal space 位于盆底腹膜与盆膈之间,在直肠周围,借直肠侧韧带分为前外侧部与后部。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指栓可扪及直肠壶腹下份的两侧,即相当于此隙。

3、直肠后隙retrorectal space 位于直肠筋膜与骶前筋膜之间,又称骶前间隙。向上与腹膜后隙相通,两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。此隙内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结及疏松结缔组织等。间隙内若发生感染,向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注气造影,即经尾骨旁进针至骶骨前方,气体可沿直肠后隙上升,达肾周围的脂肪囊内。

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